Donante nº x
Próxima recogida: Pendiente de solicitud
Fecha:
Horario:
Detalle horario (si aplica)
(opcional)
Material entregado por la donante:
Nº recipientes 120 ml
Nº recipientes 240 ml
Fecha de extracción del bote más antiguo que entregará
Nº envases 120 ml
Nº envases 240 ml
Nº etiquetas
Nº bolsas esterilización
Nº gorros/mascarilla
Set de piezas de recambio completo sacaleches: Nº Copa:
Piezas sueltas sacaleches:Confirme que NO ha habido cambio en su estado de salud desde la última entrega/recogida
Especifique cambios (si los hubo):